Kwestionariusz osobowy kandydata do
Studium Medycyny Molekularnej

1.	Dane ogólne:
nazwisko i imiona		
imiona rodziców		
nazwisko panieńskie (dla mężatek)		
data i miejsce urodzenia		

2.	Wykształcenie:
nazwa uczelni wyższej		
rok ukończenia		

3. Zatrudnienie

4.	Czy jest uczestnikiem innych Studiów doktoranckich
nazwa		
uzyskiwane świadczenia		

5.	Adres zamieszkania:
ulica		nr domu		nr mieszkania		
miejscowość		Kod 		

6.	Adres zameldowania:
ulica		nr domu		nr mieszkania		
miejscowość		Kod 		

7.	Dane kontaktowe 
telefon domowy		telefon służbowy		
telefon komórkowy		e-mail		

8.	Dowód tożsamości:
seria		nr		

9.	Numery 
PESEL		NIP		

10.	Adres Urzędu Skarbowego (dla ubiegających się o przyznanie stypendium)

	

11. Dane dotyczące projektu: 
tytuł projektu w języku polskim:		
tytuł projektu w języku angielskim:		
miejsce pracy naukowej:		
Opiekun naukowy
imię i nazwisko: 
adres: 

telefon: 
e-mail:		

Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Studium Medycyny Molekularnej 

		
...........................................................
(podpis)