K A R T A    Z G Ł O S Z E N I A  (kurs doskonalący)*
NUMER KURSU: 
TYTUŁ KURSU: 
High Throughput Genomic, TRANSCRIPTOMIC and structural biology Technologies in BIOMEDICINE

DZIEDZINA: medycyna molekularna
TERMIN KURSU:	 od 29-03-2021 do 31-03-2021
IMIĘ : 	          |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NAZWISKO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NUMER PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU: |__|__|__|__|__|__|__|
DATA URODZENIA:  |__|__|   |__|__|   |__|__|__|__| (dd mm rrrr) PESEL: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ADRES DO KORESPONDENCJI: 
|__|__|-|__|__|__|   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
         (kod pocztowy)						(miejscowość)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(ulica, numer domu, numer mieszkania)
TELEFON KONTAKTOWY: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
E-MAIL: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Zasady przyjmowania zgłoszeń na kurs online:
1.	Warunkiem uczestnictwa w kursie jest przesłanie czytelnie wypełnionej i podpisanej karty zgłoszenia.
2.	Kartę zgłoszenia należy przesłać na adres mailowy smm@wum.edu.pl
3.	Przesłanie karty zgłoszenia jest równoznaczne z zapisaniem się na kurs, z wyjątkiem sytuacji określonej w pkt 4.
4.	Liczba miejsc na kursach jest ograniczona. Organizator może odmówić wpisania na listę kursantów, gdy limit miejsc zostanie wyczerpany.
5.	Organizator może odwołać kurs bez podawania przyczyny.
6.	Zaświadczenia o udziale w kursie wydawane są uczestnikom po zakończeniu wszystkich zaplanowanych zajęć.

Proszę o przesyłanie informacji o podobnych szkoleniach:
 TAK 		 NIE

Warszawa, dnia .......................................					--------------------------------------
( podpis i pieczęć uczestnika kursu)

Zgody na przetwarzanie danych osobowych

 	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zamieszczonych w formularzu przez Warszawski Uniwersytet Medyczny z siedzibą w Warszawie, ul. Żwirki i Wigury 61, 02-091 Warszawa w celu przeprowadzenia rekrutacji i obsługi administracyjnej kursu (szkolenia). Podanie danych jest dobrowolne, przy czym nie podanie ich uniemożliwi rekrutację i obsługę administracyjną przedmiotowego kursu (szkolenia). 
Przyjąłem/Przyjęłam do wiadomości, że w każdej chwili przysługuje mi prawo do wycofania zgody na przetwarzanie moich danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie mojej zgody przed jej wycofaniem.

	Potwierdzam zapoznanie się z treścią obowiązku  informacyjnego WUM. 

						______________________________
       							Miejsce, data, podpis