K A R T A    Z G Ł O S Z E N I A  (kurs doskonalący)*
NUMER KURSU: AKP/11/2019
TYTUŁ KURSU: 
Life science imaging – workshop on visualisation of molecules, interactions and biological processes 
DZIEDZINA: medycyna molekularna
TERMIN KURSU:	 od 10-06-2019 do 12-06-2019
IMIĘ : 	          |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NAZWISKO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NUMER PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU: |__|__|__|__|__|__|__|
DATA URODZENIA:  |__|__|   |__|__|   |__|__|__|__| (dd mm rrrr) PESEL: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ADRES DO KORESPONDENCJI: 
|__|__|-|__|__|__|   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
         (kod pocztowy)						(miejscowość)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(ulica, numer domu, numer mieszkania)
TELEFON KONTAKTOWY: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
E-MAIL: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Dane do faktury VAT (MUSZĄ BYĆ ZGODNE Z DANYMI NA DOWODZIE WPŁATY):

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
 (imię i nazwisko lub nazwa instytucji)
|__|__|-|__|__|__|   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
         (kod pocztowy)						(miejscowość)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(ulica, numer domu, numer mieszkania)
NIP:  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Zasady przyjmowania zgłoszeń na kurs:
1.	Warunkiem uczestnictwa w kursie jest przesłanie czytelnie wypełnionej i podpisanej karty zgłoszenia i dokonanie opłaty określonej w oddzielnej informacji dotyczącej poszczególnych szkoleń. 
2.	Kartę zgłoszenia wraz z kserokopią dowodu wpłaty należy przesyłać pocztą, faksem lub składać osobiście. Osoby przesyłające zgłoszenia w terminie krótszym niż na tydzień przed kursem, proszone są o wcześniejsze telefoniczne upewnienie się czy są wolne miejsca.
3.	Przesłanie karty zgłoszenia jest równoznaczne z zapisaniem się na kurs, z wyjątkiem sytuacji określonej w pkt 4. Osoba, która prześle kartę zgłoszenia, a nie może uczestniczyć w szkoleniu, zobowiązana jest poinformować o tym organizatora najpóźniej na dzień przed rozpoczęciem kursu. Brak takiej informacji uprawnia organizatora do obciążenia osoby zgłaszającej się kosztami uczestnictwa w szkoleniu.
4.	Liczba miejsc na kursach jest ograniczona. Organizator może odmówić wpisania na listę kursantów, gdy limit miejsc zostanie wyczerpany.
5.	Organizator może odwołać kurs bez podawania przyczyny. Opłata wniesiona na takie szkolenie może zostać zwrócona lub przeniesiona na inny kurs, zgodnie z pisemną decyzją wpłacającego.
6.	Opłatę za udział w kursie  należy wnosić na konto. Numer konta można uzyskać u organizatora.
7.	Na dowodzie wpłaty należy podać imię i nazwisko uczestnika oraz numer i temat kursu, którego opłata dotyczy.
8.	W przypadku rezygnacji z udziału w kursie w terminie krótszym niż 14 dni przed jego rozpoczęciem, wniesiona opłata nie podlega zwrotowi. Osoba, która zgodnie z zapisem w pkt 3 poinformuje organizatora o swojej rezygnacji, może wystąpić z prośbą o przeniesienie dokonanej wpłaty na inne szkolenie.
9.	Zaświadczenia o udziale w kursie wydawane są uczestnikom po zakończeniu wszystkich zaplanowanych zajęć.
10.	W przypadku kursów, po których ma odbyć się egzamin, warunkiem uzyskania zaświadczenia o ukończeniu szkolenia jest otrzymanie pozytywnej oceny z egzaminu.
11.	Faktury mogą być wystawione w terminie 7 dni od dnia wpływu wpłaty na konto WUM. Dane z dowodu wpłaty, muszą pokrywać się z danymi, które mają zostać umieszczone na fakturze. 

Proszę o przesyłanie informacji o podobnych szkoleniach:
 TAK 		 NIE

Warszawa, dnia .......................................					--------------------------------------
( podpis i pieczęć uczestnika kursu)

Zgody na przetwarzanie danych osobowych

 	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zamieszczonych w formularzu przez Warszawski Uniwersytet Medyczny z siedzibą w Warszawie, ul. Żwirki i Wigury 61, 02-091 Warszawa w celu przeprowadzenia rekrutacji i obsługi administracyjnej kursu (szkolenia). Podanie danych jest dobrowolne, przy czym nie podanie ich uniemożliwi rekrutację i obsługę administracyjną przedmiotowego kursu (szkolenia). 
Przyjąłem/Przyjęłam do wiadomości, że w każdej chwili przysługuje mi prawo do wycofania zgody na przetwarzanie moich danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie mojej zgody przed jej wycofaniem.

	Potwierdzam zapoznanie się z treścią obowiązku  informacyjnego WUM. 

						______________________________
       							Miejsce, data, podpis