K A R T A    Z G Ł O S Z E N I A   

NUMER KURSU: ........................................................................................................................
TYTUŁ KURSU: .........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
IMIĘ : 		|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NAZWISKO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
DATA URODZENIA:  |__|__|   |__|__|   |__|__|__|__|
MIEJSCE URODZENIA: ............................................................................................................
WOJEWÓDZTWO: .....................................................................................................................
ADRES ZAMIESZKANIA: ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
ADRES DO KORESPONDENCJI: .............................................................................................
.......................................................................................................................................................
TELEFON DOMOWY: .................................... TELEFON DO PRACY: .................................
MIEJSCE PRACY: ......................................................................................................................
WYKSZTAŁCENIE: ...................................................................................................................
NUMER PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU: |__|__|-|__|__|-|__|-|__|__|__|__|__|__|__|

NA KOGO WYSTAWIĆ FAKTURĘ VAT
(DANE OBOWIĄZKOWE – WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI):
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji)
|__|__|-|__|__|__|   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
         (kod pocztowy)						(miejscowość)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(ulica, numer domu, numer mieszkania)
NIP:  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

UWAGA: W przypadku kursów po których ma odbyć się egzamin, warunkiem uzyskania zaświadczenia o ukończeniu kursu jest otrzymanie pozytywnej oceny z egzaminu. 

Warszawa, dnia .......................................					------------------------------------
   ( podpis uczestnika kursu)
O Ś W I A D C Z E N I E:
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku rezygnacji z udziału w kursie w okresie krótszym niż 7 dni przed rozpoczęciem zajęć, wniesiona opłata nie podlega zwrotowi. 
Jednocześnie zobowiązuje się do dostarczenia organizatorowi kursu kserokopii dowodu wpłaty oraz okazania oryginału najpóźniej w dniu rozpoczęcia kursu.

-----------------------------------------
(data i podpis)